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2024 이주배경청소년문화지원사업 「민들레칼림바연주단」 참여 신청서

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정보

성       명

기존참여여부

□ 기존    □ 신규

생 년 월 일

성       별

□ 남      □ 여

학 교 정 보

(해당자만 작성)

학교

학년

연  락  처

「민들레칼림바연주단」을 알게 된 경로

▼ 개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서 ▼

① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 학교사항, 가족사항, 경제사항, 장애정보, 척도검사결과 등
개인정보의 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 이주배경청소년문화지원사업 참여 대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

□ 동의합니다.

□ 동의하지

않습니다.

②

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	함현상생종합사회복지관, 미소신협, 홍보매체, 여행자보험사 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	서비스 지원 관리, 사업 만족도 조사, 사업 평가, 사업 홍보, 보험 가입 등
제공되는 개인정보 항목	위 ①에 해당하는 개인정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 이주배경청소년문화지원사업 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

□ 동의합니다.

□ 동의하지

않습니다.

③

초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

□ 동의합니다.

□ 동의하지

않습니다.

※ 개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보･민감정보 수집 및

이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.

※ 개인정보는 ‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률’에 의해 다른 용도로는 사용하지 않으며,

폐기 시 파쇄기 이용 등으로 비밀을 보장합니다.

▼ 사 업 참 여 자 준 수 사 항 ▼

① 본 사업은 7개월 동안 진행되므로 적극적으로 일정을 준수하고 참여해야 합니다.

② 본 사업은 연계성을 지니고 있어 초기 모집된 인원으로 연속 진행이 이루어집니다.

중도 하차나 불참은 어려우니 사업에 대한 정확한 숙지 후, 신중하게 신청해주세요.

본인은 사업 참여자 준수사항을 정확하게 숙지하였으며,

2024 이주배경청소년문화지원사업 「민들레칼림바연주단」 에 신청합니다.

2024년      월      일

신청자:                        (인 또는 서명)

함현상생종합사회복지관